【如果取消藥品加成并不意味著總體治療費(fèi)用的降低，公眾對(duì)取消藥品加成也就不會(huì)有感覺(jué)，甚至可能在逆向解讀中，對(duì)取消藥品加成的改革方向產(chǎn)生懷疑。如果取消藥品加成旨在減輕患者負(fù)擔(dān)，為何效果并不顯著？如果只是為了取消以藥養(yǎng)醫(yī)，這和患者又有什么關(guān)系？】

中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳近日轉(zhuǎn)發(fā)《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》，明確提出所有公立醫(yī)院取消藥品加成?！兑庖?jiàn)》要求，要破除以藥補(bǔ)醫(yī)，建立健全公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。

從理論上講，取消藥品加成可以降低藥價(jià)的15%，從而有效降低患者的治療總花費(fèi)，這是人們對(duì)取消藥品加成的基本預(yù)期?？墒聦?shí)是否如此？以之前進(jìn)行試點(diǎn)的深圳市為例：2014年7月，深圳公立醫(yī)院取消藥品加成兩年，深圳市醫(yī)管中心有關(guān)負(fù)責(zé)人坦言，取消藥品加成，患者尤其是醫(yī)?；颊邞?yīng)該實(shí)實(shí)在在得到實(shí)惠的，但兩年過(guò)去了，藥品本身的價(jià)格也在上漲，漲幅也快趕上取消的15%加成，所以市民感覺(jué)總體醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)變化甚至漲了。

如果取消藥品加成并不意味著總體治療費(fèi)用的降低，那么公眾對(duì)取消藥品加成也就不會(huì)有感覺(jué)，甚至可能在逆向解讀中，對(duì)取消藥品加成的改革方向產(chǎn)生懷疑。如果取消藥品加成旨在減輕患者負(fù)擔(dān)，為何效果并不顯著？如果只是為了取消以藥養(yǎng)醫(yī)，那么這和患者又有什么關(guān)系？為了避免患者對(duì)醫(yī)療改革失望，并切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，就應(yīng)該從患者的具體感受出發(fā)，評(píng)價(jià)取消藥品加成的效果。這就要求弄清楚，取消藥品加成之后，“看病貴”問(wèn)題為何沒(méi)有明顯緩解，這是患者對(duì)取消藥品加成缺乏認(rèn)同的關(guān)鍵。

上述問(wèn)題可以分解為三個(gè)方面。一個(gè)是，藥品價(jià)格不同于一般商品，藥品銷(xiāo)售的渠道要復(fù)雜得多，在藥品銷(xiāo)售背后有一根冗長(zhǎng)的利益鏈條——制藥企業(yè)、各級(jí)銷(xiāo)售代理商、醫(yī)院等，至于各級(jí)到底有多少級(jí)，取決于利益鏈條有多長(zhǎng)。與之對(duì)應(yīng)，藥品的價(jià)格通常有成本價(jià)、底價(jià)、出廠價(jià)、開(kāi)票價(jià)、實(shí)際結(jié)算價(jià)、批發(fā)價(jià)、實(shí)際零售價(jià)、中標(biāo)價(jià)、最高零售限價(jià)等。如果藥品在進(jìn)入醫(yī)院之時(shí)，就已經(jīng)價(jià)格高企，或者經(jīng)過(guò)了一個(gè)不斷加價(jià)、漲價(jià)的過(guò)程，如同一些網(wǎng)店在雙十一所搞的“先提價(jià)再降價(jià)”，最終的優(yōu)惠就不會(huì)明顯，甚至根本就不存在。此時(shí)，即便取消了15%的藥品加成，最終的價(jià)格還是難以降下來(lái)。

其次，醫(yī)療費(fèi)用可能“按下葫蘆浮起瓢”。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，藥品的花費(fèi)只是治療總費(fèi)用的一個(gè)來(lái)源，另外的來(lái)源還包括就診的費(fèi)用，儀器檢測(cè)的費(fèi)用，手術(shù)的費(fèi)用，住院的費(fèi)用等。如果僅僅是藥品價(jià)格有所降低，而其他的各項(xiàng)費(fèi)用都在增加，則總體上患者的治療費(fèi)用并不會(huì)降低。在之前一些地方的試點(diǎn)中，伴隨藥品加成取消的，還有其他各項(xiàng)費(fèi)用的上浮，當(dāng)上浮的幅度超過(guò)取消藥品加成帶來(lái)的15%優(yōu)惠時(shí)，患者的總體治療費(fèi)用其實(shí)還在增加。這是患者感受與取消藥品加成期待不符的原因之一。

再次，過(guò)度醫(yī)療是醫(yī)療費(fèi)用高的“毒瘤”。就算取消藥品加成的目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)了，就算就診等其他費(fèi)用也趨于合理了，還有一個(gè)過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題。如果存在過(guò)度醫(yī)療而且還比較普遍，患者需要付出的總體醫(yī)療費(fèi)用也不會(huì)低。當(dāng)患者與醫(yī)生之間缺少足夠信任，醫(yī)生又有創(chuàng)收任務(wù)時(shí)，醫(yī)生就會(huì)把患者當(dāng)成創(chuàng)收的對(duì)象，習(xí)慣以過(guò)度醫(yī)療的方式進(jìn)行自保和贏利。以往，遏制過(guò)度醫(yī)療主要取決于醫(yī)生的醫(yī)德，但即便相信多數(shù)醫(yī)生的醫(yī)德，最終要恢復(fù)患者的信心，還是需要依靠制度。只有以更嚴(yán)格更具體的制度，讓實(shí)施過(guò)度醫(yī)療的醫(yī)生付出代價(jià)，患者的治療費(fèi)用才能有效降低。

對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，之所以期待取消藥品加成，根本的訴求還是在于減輕看病就醫(yī)的成本。所以在評(píng)價(jià)取消藥品加成效果時(shí)，應(yīng)當(dāng)關(guān)注到公眾的內(nèi)在期待，并從患者的實(shí)際感受出發(fā)，全面、客觀地評(píng)價(jià)取消藥品加成的效果——當(dāng)初說(shuō)好的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)了嗎？