近日，北京市向社會公布醫(yī)改實施方案，廣集諫言。據(jù)《北京日報》報道，這份醫(yī)改方案“亮點”多多，如在衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃上，每30萬至50萬人建一個大醫(yī)院，在基本醫(yī)療保障水平方面，從17萬報銷限額提高到30萬……
姑且不論以上“亮點”亮得如何，先來看看同屬“亮點”的“公費醫(yī)療”改革一項，就足以給人“被亮點”的觀感。實施方案稱，北京市全區(qū)縣45萬公務員公費醫(yī)療并軌于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在此基礎上，各區(qū)縣建立保證“不降低原有待遇”的公務員醫(yī)療補助制度。
基本醫(yī)療保險的構(gòu)想，是建立在醫(yī)療公平的理念上，不論是老百姓還是公務員，其參保方式和獲得的保障是一樣的，是“去身份”的普惠性制度?；踞t(yī)療保險的“合法性”，來自于其體系最大的保障力量是政府公共資金的投入，只要是這個管轄區(qū)下的“適格”市民，均有資格公平分享。全世界各國都重視基本醫(yī)療保障制度，被公認做得最好的是法國，早已實現(xiàn)了全民基本醫(yī)療保險。
基本醫(yī)療之外，由公共資金建立的補充醫(yī)療保障體系，主要是針對特殊群體，如美國的聯(lián)邦醫(yī)療保障體系和醫(yī)療援助體系，針對的是軍人、65歲以上的老人、殘疾人及窮人等。這類補充式的“公費醫(yī)療”，是社會正義的體現(xiàn)，是承認國家有義務對某類弱勢群體進行公力扶助。
然而數(shù)據(jù)表明，特惠式的、只由部分群體享有的醫(yī)療保障，往往是支出最大、最浪費的以及低效的醫(yī)療制度。美國在無法讓四千萬公民享有醫(yī)保的情況下，其醫(yī)療支出卻占到GDP的15%，最大的浪費源就是聯(lián)邦醫(yī)療體系下的“部分人公費醫(yī)療”，而其國民人均壽命，遠低于法國、英國、加拿大和德國。中國的一組數(shù)據(jù)也表明，面向部分群體的公費醫(yī)療的開支，超出了人數(shù)為其N倍的普通人的醫(yī)療開支。1995年衛(wèi)生部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)，公費比自費的住院時間多36%，公費的住院費比自費的高75%以上。
筆者承認，走向平等的全民基本醫(yī)療制度是一個漸進的過程，“休克療法”并不是審慎的辦法。各國的經(jīng)驗也充分表明，醫(yī)改是最具爭議最令政府頭痛的改革，美國歷經(jīng)百年才在目前搭起了能覆蓋90%以上公民的基本醫(yī)療法律框架，說明了醫(yī)改的艱苦性。
中國轉(zhuǎn)型于計劃經(jīng)濟，早期運行多年的國有企業(yè)及國家機關和事業(yè)單位人員所享有的醫(yī)療福利，在經(jīng)濟體制改革進程中，逐漸被公務員代替，這一群體的“體積”呈縮減態(tài)勢。如果突然打破原有的以身份為基礎的超國民待遇的醫(yī)療福利，也勢必會中斷部分公務員的既有醫(yī)療依賴。作為一種過渡，全國各地率先進行公費醫(yī)療改革的地方，均配套性地建立了與地方財力相適應的公務員醫(yī)療補助制度，以承認現(xiàn)階段基本醫(yī)療水平與公務員公費醫(yī)療之間存在的剪刀差。而這一項“社會契約”的訂立，是建立在基本醫(yī)療保障水平逐漸提高，并與公務員醫(yī)療補助水平差距逐漸縮小乃至與其看齊的預期上。
早在去年北京市在部分區(qū)縣搞改革試點之時，就引起公眾的“圍觀”，公眾普遍認為北京市將“啃下”作為改革難題的公費醫(yī)療制度改革。稍顯遺憾的是，這次出臺的依然是沿襲了其他省市已有的“基本保險加公務員醫(yī)療補助”的老辦法，并強調(diào)“醫(yī)療補助”之目的是在于“不降低原有待遇”，讓這項傾向于公務員利益的改革透著過度妥協(xié)的味道?？磥恚呦蚱降鹊娜窕踞t(yī)療制度，任重而道遠。
（作者系西南政法大學副教授）
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